Доказательная медицина
Dec. 12th, 2020 12:01 pm![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
zlata_glРекламирую хорошую книжку
Талантов. 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
Как в песне поется
О несчастных и счастливых,
о добре и зле,
О лютой ненависти и святой любви
О героях и злодеях.
Об ошибках и жуликах.
О достижениях медицины за 3000 лет.
Некоторые истории - уже слышала, читала.
Как проверяют "двойным слепым методом" и как обходят этот метод.
Кое-что взято из "Обмана в науке" и "Недоверчивых умов".
Например, про исследование сифилиса в Алабаме в 1932-72 годах - есть у обоих.
Исследование началось, когда лекарств просто не было.
Пациентов набрали (из бедных негров), пообещали лечить и не лечили. Просто было нечем. В 49 году пенициллин уже был эффективным средством. Но больным ничего не сказали и продолжали НЕ лечить.
Другие истории - слышу впервые.
Как искали причины холеры и родильной горячки - читала.
А про цингу - сейчас узнала.
Вообще очень интересно - как проводят испытания, после которых только мизерная доля предполагаемых лекарств доходит до потребителя.
Потому и дорого в итоге.
И если фирма провела 20 безуспешных испытаний и 1 успешное, понятно, что она хочет этим успешным окупить остальные разработки. Иначе она просто сдохнет.
Как химичат с результатами - тоже интересно.
Кстати, из Голдакра
Поистине необыкновенно, что почти все эти проблемы — замалчивание отрицательных результатов, манипуляции с данными и тому подобное — могли бы быть решены с помощью одного очень простого акта, который не будет стоить практически ничего: введения реестра клинических испытаний, публичного, открытого и обязательного для всех. Вот как он будет работать. Вы — фармацевтическая компания. Прежде чем вы начнете ваше исследование, вы публикуете его протокол в каком-нибудь публичном издании. Это означает, что любой может увидеть, что вы собираетесь делать в ваших исследованиях, что именно вы собираетесь определить, сколько будет участников и т. д. еще до начала испытаний.
Проблемы тенденциозности в публикациях, повторные публикации, скрытые данные о побочных эффектах, которые приводят к необязательным смертям и страданиям, — все это будет искоренено одним махом. Если вы зарегистрировали испытание и провели его, но оно не появилось в литературе, это сразу будет очевидно. Естественно, что все подумают, что вам есть что скрывать (возможно, они будут правы).
Талантов пишет, что это требование уже узаконено и работает.
Международный комитет редакторов медицинских журналов[231] заявил в 2005 году, что входящие в него журналы не будут публиковать исследования, которые не были предварительно зарегистрированы. Под предварительной регистрацией понимают публикацию еще до начала исследования на стороннем независимом ресурсе всех связанных с исследованием деталей, таких как дизайн, исходы, принцип отбора пациентов, методы анализа данных: это мешает публиковать результаты избирательно или не публиковать их вовсе – останутся следы того, что испытание проводилось, и перечень исходов, которые планировалось оценить. В США такая база доступна в интернете по адресу ClinicalTrials.gov еще с 2000 года. Однако ее существование долго игнорировалось, и только требование Международного комитета редакторов медицинских журналов переломило ситуацию – всего за месяц количество зарегистрированных в базе клинических исследований увеличилось вдвое.
Но за "деревьями" химичащих - не проглядеть бы тот ЛЕС, благодаря которому в ХХ веке продолжительность жизни выросла капитально.
Достоинство книги - в симметрии плюсов и минусов.
В понимании того, что при всех недостатках и проблемах "доказательной медицины", "бездоказательная" - гораздо хуже.
Если Голдакра и Бразертона посадить на 2 чашки весов - Талантов где-то посредине. :-)
Гипердиагностика про профилактические обследования.
С одной стороны - хорошо выявлять болезни на ранней стадии.
Однако, количество "ложноположительных результатов", как бы небольшое на фоне общего числа проверок, выглядит огромным - на фоне реально спасенных больных. Кто учил теорию вероятности - поймет причину.
Учитывая масштабы гипердиагностики, важно рассчитать соотношение приносимых маммографическим скринингом вреда и пользы. Авторы опубликованного в 2013 году обзора, суммирующего результаты всех РКИ, пришли к выводу, что относительное снижение риска смерти от рака молочной железы составляет 20%. В абсолютных цифрах результат получается довольно значительным: на 235 приглашенных на скрининг женщин приходится одна, а за год работы скрининговой программы в Великобритании – до 1300 спасенных жизней. Однако на каждую спасенную жизнь минимум три пациентки получат вследствие гипердиагностики ненужное и травматичное лечение. И необходимо учитывать, что эти цифры – из самых оптимистичных. Опубликованный в 2011 году обзор Кокрейна заключил, что для спасения одной жизни нужно в течение 10 лет приглашать на скрининг 2 тысячи человек, при этом на каждую спасенную жизнь придется 10 случаев гипердиагностики.
Цифры, полученные в разных исследованиях, различаются – это неизбежное следствие разного подхода. Но общий вывод остается неизменным: несмотря на общую пользу маммографии, у нее немалая цена. Соотношение вреда и пользы можно суммировать следующим образом. На каждую смерть от рака молочной железы, предотвращенную с помощью скрининга, приходится:
• от 3 до 10 женщин, которые получат диагноз рака и лечение, при том что рак никак не проявил бы себя в течение их жизни (гипердиагностика);
• от 5 до 15 женщин, которые узнают, что у них рак, и это никак не повлияет на течение болезни (включает и гипердиагностику, и тех, кому не поможет более раннее начало лечения);
• от 200 до 500 женщин, которые получат “ложную тревогу” и проживут несколько месяцев в состоянии тяжелого стресса, от 50 до 200 из них пройдут биопсию.
Да ну ее нафиг, эту маммографию при таком раскладе !
Про БАДы - тоже есть. И про "маркетинг".
И про Виагру.
Как резким изменением "стандартов здоровья" - записали в больные пол-мира.
Да, есть серьезное противоречие между медициной и свободнй рыночной экономикой.
Да, "Теву" нашу помянули тихим незлым словом
Обычно дженерики намного дешевле. Специализирующиеся на них компании, такие как израильская Teva Pharmaceutical Industries, гораздо меньше тратят на разработку, а значит, могут позволить себе более низкие цены.
Последний абзац книги
Речь здесь не только о сложности организма, но и о сложности наших мотиваций, о сложности социума, в котором мы живем. В нас по-прежнему соседствуют готовность пожертвовать собой и готовность обмануть, жажда открытия и корысть, гениальные прозрения и наивные заблуждения. Поэтому судьба медицины не предопределена. Мы можем сделать ее прозрачной и доказательной, а можем оставить такой, как сейчас, – ведь проще ничего не менять. Можем учиться на ошибках прошлого, а можем повторять их из поколения в поколение.
Как и во всех других сферах человеческой деятельности.
"Другихписателей медиков у меня для вас нет".
И напоследок - с чем я не согласна:
Согласно Джону Банкеру, прогресс терапии и хирургии обеспечил лишь пять лет из тех тридцати, что прибавились к продолжительности жизни в ХХ веке. Важно, однако, подчеркнуть, что Банкер не учитывал такие профилактические меры, как вакцинация.
Вакцинация - такой же "продукт" доказательной медицины, как лечение (терапевимческое и хирургическое).
Вот что Всемирная организация здравоохранения считает основными причинами увеличения продолжительности жизни в ХХ веке:
• Контроль инфекционных заболеваний путем очистки питьевой воды и внедрения современных систем канализации;
• доступ к достаточному количеству высококачественной и здоровой пищи;
• развитие транспортной безопасности – внедрение ремней безопасности, мотоциклетных шлемов, запрет на вождение в состоянии алкогольного опьянения;
• фторирование питьевой воды, предотвращающее раннее разрушение и потерю зубов;
• профилактика детской смертности путем вакцинации;
• признание вреда курения и направленные на отказ от курения кампании.
Всё перечисленное, кроме улучшения питания,- в значительной мере заслуга доказательной медицины.
"Транспортная опасность" - до ХХ века вообще не входила в число важных рисков.
Еще забыли 1 строчку - "планирование семьи".
Развитые страны ушли от "дал Бог зайку, даст и лужайку".
Лужайка НЕ появлялась сама собой, и именно поэтому не было "достаточного количества пищи". Уж не говоря о "высококачественной".
Обеспеченность пищей в развитых странах - напрямую связана со снижением рождаемости. До того - рост населения ограничивался именно смертностью от голода и эпидемий. А возможность ограничения - в значительной мере результат медицинских исследований.
Талантов. 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
Как в песне поется
О несчастных и счастливых,
о добре и зле,
О лютой ненависти и святой любви
О героях и злодеях.
Об ошибках и жуликах.
О достижениях медицины за 3000 лет.
Некоторые истории - уже слышала, читала.
Как проверяют "двойным слепым методом" и как обходят этот метод.
Кое-что взято из "Обмана в науке" и "Недоверчивых умов".
Например, про исследование сифилиса в Алабаме в 1932-72 годах - есть у обоих.
Исследование началось, когда лекарств просто не было.
Пациентов набрали (из бедных негров), пообещали лечить и не лечили. Просто было нечем. В 49 году пенициллин уже был эффективным средством. Но больным ничего не сказали и продолжали НЕ лечить.
Другие истории - слышу впервые.
Как искали причины холеры и родильной горячки - читала.
А про цингу - сейчас узнала.
Вообще очень интересно - как проводят испытания, после которых только мизерная доля предполагаемых лекарств доходит до потребителя.
Потому и дорого в итоге.
И если фирма провела 20 безуспешных испытаний и 1 успешное, понятно, что она хочет этим успешным окупить остальные разработки. Иначе она просто сдохнет.
Как химичат с результатами - тоже интересно.
Кстати, из Голдакра
Поистине необыкновенно, что почти все эти проблемы — замалчивание отрицательных результатов, манипуляции с данными и тому подобное — могли бы быть решены с помощью одного очень простого акта, который не будет стоить практически ничего: введения реестра клинических испытаний, публичного, открытого и обязательного для всех. Вот как он будет работать. Вы — фармацевтическая компания. Прежде чем вы начнете ваше исследование, вы публикуете его протокол в каком-нибудь публичном издании. Это означает, что любой может увидеть, что вы собираетесь делать в ваших исследованиях, что именно вы собираетесь определить, сколько будет участников и т. д. еще до начала испытаний.
Проблемы тенденциозности в публикациях, повторные публикации, скрытые данные о побочных эффектах, которые приводят к необязательным смертям и страданиям, — все это будет искоренено одним махом. Если вы зарегистрировали испытание и провели его, но оно не появилось в литературе, это сразу будет очевидно. Естественно, что все подумают, что вам есть что скрывать (возможно, они будут правы).
Талантов пишет, что это требование уже узаконено и работает.
Международный комитет редакторов медицинских журналов[231] заявил в 2005 году, что входящие в него журналы не будут публиковать исследования, которые не были предварительно зарегистрированы. Под предварительной регистрацией понимают публикацию еще до начала исследования на стороннем независимом ресурсе всех связанных с исследованием деталей, таких как дизайн, исходы, принцип отбора пациентов, методы анализа данных: это мешает публиковать результаты избирательно или не публиковать их вовсе – останутся следы того, что испытание проводилось, и перечень исходов, которые планировалось оценить. В США такая база доступна в интернете по адресу ClinicalTrials.gov еще с 2000 года. Однако ее существование долго игнорировалось, и только требование Международного комитета редакторов медицинских журналов переломило ситуацию – всего за месяц количество зарегистрированных в базе клинических исследований увеличилось вдвое.
Но за "деревьями" химичащих - не проглядеть бы тот ЛЕС, благодаря которому в ХХ веке продолжительность жизни выросла капитально.
Достоинство книги - в симметрии плюсов и минусов.
В понимании того, что при всех недостатках и проблемах "доказательной медицины", "бездоказательная" - гораздо хуже.
Если Голдакра и Бразертона посадить на 2 чашки весов - Талантов где-то посредине. :-)
Гипердиагностика про профилактические обследования.
С одной стороны - хорошо выявлять болезни на ранней стадии.
Однако, количество "ложноположительных результатов", как бы небольшое на фоне общего числа проверок, выглядит огромным - на фоне реально спасенных больных. Кто учил теорию вероятности - поймет причину.
Учитывая масштабы гипердиагностики, важно рассчитать соотношение приносимых маммографическим скринингом вреда и пользы. Авторы опубликованного в 2013 году обзора, суммирующего результаты всех РКИ, пришли к выводу, что относительное снижение риска смерти от рака молочной железы составляет 20%. В абсолютных цифрах результат получается довольно значительным: на 235 приглашенных на скрининг женщин приходится одна, а за год работы скрининговой программы в Великобритании – до 1300 спасенных жизней. Однако на каждую спасенную жизнь минимум три пациентки получат вследствие гипердиагностики ненужное и травматичное лечение. И необходимо учитывать, что эти цифры – из самых оптимистичных. Опубликованный в 2011 году обзор Кокрейна заключил, что для спасения одной жизни нужно в течение 10 лет приглашать на скрининг 2 тысячи человек, при этом на каждую спасенную жизнь придется 10 случаев гипердиагностики.
Цифры, полученные в разных исследованиях, различаются – это неизбежное следствие разного подхода. Но общий вывод остается неизменным: несмотря на общую пользу маммографии, у нее немалая цена. Соотношение вреда и пользы можно суммировать следующим образом. На каждую смерть от рака молочной железы, предотвращенную с помощью скрининга, приходится:
• от 3 до 10 женщин, которые получат диагноз рака и лечение, при том что рак никак не проявил бы себя в течение их жизни (гипердиагностика);
• от 5 до 15 женщин, которые узнают, что у них рак, и это никак не повлияет на течение болезни (включает и гипердиагностику, и тех, кому не поможет более раннее начало лечения);
• от 200 до 500 женщин, которые получат “ложную тревогу” и проживут несколько месяцев в состоянии тяжелого стресса, от 50 до 200 из них пройдут биопсию.
Да ну ее нафиг, эту маммографию при таком раскладе !
Про БАДы - тоже есть. И про "маркетинг".
И про Виагру.
Как резким изменением "стандартов здоровья" - записали в больные пол-мира.
Да, есть серьезное противоречие между медициной и свободнй рыночной экономикой.
Да, "Теву" нашу помянули тихим незлым словом
Обычно дженерики намного дешевле. Специализирующиеся на них компании, такие как израильская Teva Pharmaceutical Industries, гораздо меньше тратят на разработку, а значит, могут позволить себе более низкие цены.
Последний абзац книги
Речь здесь не только о сложности организма, но и о сложности наших мотиваций, о сложности социума, в котором мы живем. В нас по-прежнему соседствуют готовность пожертвовать собой и готовность обмануть, жажда открытия и корысть, гениальные прозрения и наивные заблуждения. Поэтому судьба медицины не предопределена. Мы можем сделать ее прозрачной и доказательной, а можем оставить такой, как сейчас, – ведь проще ничего не менять. Можем учиться на ошибках прошлого, а можем повторять их из поколения в поколение.
Как и во всех других сферах человеческой деятельности.
"Других
И напоследок - с чем я не согласна:
Согласно Джону Банкеру, прогресс терапии и хирургии обеспечил лишь пять лет из тех тридцати, что прибавились к продолжительности жизни в ХХ веке. Важно, однако, подчеркнуть, что Банкер не учитывал такие профилактические меры, как вакцинация.
Вакцинация - такой же "продукт" доказательной медицины, как лечение (терапевимческое и хирургическое).
Вот что Всемирная организация здравоохранения считает основными причинами увеличения продолжительности жизни в ХХ веке:
• Контроль инфекционных заболеваний путем очистки питьевой воды и внедрения современных систем канализации;
• доступ к достаточному количеству высококачественной и здоровой пищи;
• развитие транспортной безопасности – внедрение ремней безопасности, мотоциклетных шлемов, запрет на вождение в состоянии алкогольного опьянения;
• фторирование питьевой воды, предотвращающее раннее разрушение и потерю зубов;
• профилактика детской смертности путем вакцинации;
• признание вреда курения и направленные на отказ от курения кампании.
Всё перечисленное, кроме улучшения питания,- в значительной мере заслуга доказательной медицины.
"Транспортная опасность" - до ХХ века вообще не входила в число важных рисков.
Еще забыли 1 строчку - "планирование семьи".
Развитые страны ушли от "дал Бог зайку, даст и лужайку".
Лужайка НЕ появлялась сама собой, и именно поэтому не было "достаточного количества пищи". Уж не говоря о "высококачественной".
Обеспеченность пищей в развитых странах - напрямую связана со снижением рождаемости. До того - рост населения ограничивался именно смертностью от голода и эпидемий. А возможность ограничения - в значительной мере результат медицинских исследований.
